מה קורה לרפואה: דוח נתיחה (2)

2024 מְחַבֵּר: Seth Attwood | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-16 16:05

בסדרת פוסטים, אדבר בקצרה על מה שקורה ברפואה בעשורים האחרונים, ולאן להמשיך. נושא הפתק השני: מה ההתקדמות ברפואה ב-50-100 השנים האחרונות?

אתה יכול לקרוא על המחבר בהערה הראשונה.

אני בונה את הסיפור שלי מהתשובות למספר שאלות מפתח:

1. מהם הצרכים והבעיות הבלתי פתורות של הרפואה?

2. מהן ההתקדמות ברפואה ב-50-100 השנים האחרונות?

3. מהם הסיכויים האמיתיים לכיוונים "הכי מבטיחים" ב"רפואה של המאה ה-21"?

4. מהם המכשולים להתפתחות הרפואה?

5. היכן לפתח רפואה במאה ה-21, תוך התחשבות בהקשר החברתי, הכלכלי, המדעי והטכנולוגי?

אני מנסה להתאים את הטקסט לרמת "משתמש מיומן" - כלומר. אדם עם שכל ישר, אבל לא עמוס בהרבה סטריאוטיפים של אנשי מקצוע.

אני אסתיג מיד שיהיו הרבה פסקי דין שנויים במחלוקת ויציאות מהמיינסטרים הרפואי.

אז בואו נדבר על התקדמות הרפואה ב-50-100 השנים האחרונות

במאמר הראשון בסדרה זו נגענו בנושא הבעיות הבלתי פתורות של הרפואה של ימינו. התברר שעבור צרכני קצה - חולים - לא מבוססות שיטות מניעה של המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר, הגישה לטיפול רפואי מוגבלת, והעזרה הזמינה אינה יעילה מספיק (לעיתים מסוכנת). מבחינת המדינה ומבנים אחרים שמממנים רפואה, יותר מדי כסף מושקע על תרופות או פרוצדורות מיותרות או שגויות, וההתקדמות הטכנולוגית (כולל פיתוח תרופות חדשות) יקרה מדי. עָמוֹק הבעיה היא הניגוד בין האינטרסים של שחקנים מרכזיים במגזר הבריאות (כלומר, עשיית רווח) לבין המטרות של שירותי הבריאות עצמם.

מה היה המצב לפני 100 שנה? עם אילו בעיות התמודדה הרפואה אז? איך הצלחת להתמודד עם הבעיות האלה?

ניתן לשפוט בעיות לא פתורות מנקודת המבט של המטופלים והחברה לפי מבנה התמותה. למען הפשטות, בואו נסתכל על הנתונים מארצות הברית, מדינה הנחשבת ל"אמת מידה" של התקדמות ברפואה.

במהלך המאה ה-20 ירדה התמותה הכוללת באופן משמעותי, פי 2 בערך, כאשר הירידה החדה ביותר התרחשה במחצית הראשונה של המאה (ראה איור).

מה קרה? מסתבר שמבנה התמותה השתנה בצורה ניכרת: להלן 5 הגורמים המובילים (מקור 1, מקור 2, מקור 3).

בהתחשב בנתונים האבסולוטיים (הזמינים במקורות המצוטטים), קל להסיק כי הירידה החדה בתמותה מ-1900 ל-1950. קרה עקב ירידה של כמעט פי 10 בתמותה משחפת, ירידה של כמעט פי 7 בתמותה משפעת ודלקת ריאות וירידה מרובה בתמותה מזיהומים במערכת העיכול.

עוד בסוף שנות החמישים הופיעו בארצות הברית פרסומים לפיהם הצלחות משמעותיות בהפחתת התמותה הושגו לא בזכות "רפואת מעבדה", אלא בשל רפורמות חברתיות וגידול ברווחת האוכלוסייה, אלא כבר בשנות השבעים. עמדה זו נחשבה "כפירה".

חוקרים שניתחו את הנושא הזה בפירוט, הגיעו למסקנה חד משמעית:

1) הירידה בתמותה בארה ב (כמו גם בבריטניה) במחצית הראשונה של המאה ה-20 נבעה ממחלות זיהומיות;

2) חומרת הזיהומים הנישאים באוויר ירדה עקב שיפור כללי בתזונה;

3) חומרת הזיהומים המועברים דרך מים ומזון ירדה עקב אמצעים סניטריים והיגייניים (טיהור מים, עיבוד מזון - למשל פיסטור חלב וכו').

יתרה מכך, מפתיעה היא העובדה שהעלייה בהוצאות הבריאות הלאומיות בארצות הברית התרחשה לאחר ירידה משמעותית בתמותה, בסביבות אמצע שנות ה-50 (ראה גרף מהסקר מ-1977). זה שוב מאשר את התפקיד המינימלי של פיתוח הרפואה עצמה בהפחתת התמותה בארצות הברית.

באותה סקירה, המחברים מראים שמכל החיסונים והטיפולים שהוכנסו לפועל בשנות ה-30-60 של המאה ה-20 (שנית, טיפוס, חצבת, שחפת, שפעת, שעלת, דלקת ריאות, דיפטריה, פוליומיאליטיס), רק לחיסון היה תוצאה משמעותית. השפעה על תמותה מפוליו. עם זאת, נקודת המבט הרשמית שנכפתה על הצרכנים בנושא זה מתעלמת מהעובדות ומהשכל הישר ומתעקשת על התפקיד השולט של החיסונים והכימותרפיה ב"ניצחון על זיהומים קטלניים".

אז, בסוף שנות ה-50, הוכח באופן משכנע שהירידה כמעט פי 2 בתמותה במחצית הראשונה של המאה ה-20 במדינות כמו ארצות הברית נגרמה לא מהתפתחות הרפואה, אלא מגידול ב רווחת החברה וההחדרה הנרחבת של אמצעים סניטריים והיגייניים (זה אושר גם על ידי מחקר מודרני 2). אולם כבר בשנות השבעים החלה נקודת מבט זו להיחשב כ"כפירה", מאז היא הטילה ספק ב"הישגים הבולטים" של הרפואה וביעילותן של השקעות כלכליות אדירות בה.

אבל נחזור לנקודת המבט הרווחת על הצלחת הרפואה.

הנה סקר שנערך על ידי ה-British Medical Journal (BMJ) ב-2007. הקוראים התבקשו לבחור את המצטיינים ביותר מתוך רשימה של ההישגים הרפואיים הגדולים ביותר משנת 1840 ועד היום. את רשימת ה"מועמדים" ערכו המומחים הרפואיים של כתב העת.

הרשימה הסופית של הישגים עם הערות מוצגת להלן (מצוטט מ

1. הכנסת תברואה והיגיינה (סוף המאה ה-19)

2. המצאת האנטיביוטיקה (1928)

3. המצאת שיכוך כאב כללי (אמצע המאה ה-19)

4. הכנסת חיסון (תחילת המאה ה-19)

5. גילוי מבנה ה-DNA (שנות החמישים)

6. התיאוריה המיקרוביאלית של מחלות (סוף המאה ה-19, פסטר)

7. אמצעי מניעה דרך הפה (שנות ה-60)

8. רפואה מבוססת ראיות

9. שיטות הדמיה (רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת, הדמיית תהודה מגנטית)

10. מחשבים

11. תאי גזע

12. ניתוח בטראומטולוגיה

13. תותבות, השתלה

14. שיטות תת-תאיות (ריפוי גנטי, מטבולומיקה, מטגנומיקה)

איזו מסקנה ניתן להסיק מתוצאות הסקר הזה?

הישגים אמיתיים ברפואה במאה האחרונה קשורים בעיקר בהתפתחות הכירורגיה והכנסת הישגי תעשיות אחרות לרפואה

כל ההישגים המוצהרים של הפרמקולוגיה (עסקי התרופות) הם למעשה יותר מצנועים. הפרמקולוגיה לא הצליחה להפחית משמעותית את הנטל של רוב המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר.

ממצאים אלו נתמכים על ידי סטטיסטיקה על יעילותן של תרופות נגד כמה מהמחלות הכרוניות החשובות ביותר (מתרופות נוגדות דיכאון, שאינן מועילות ב-38% מהמקרים, וכלה בתרופות נוגדות דיכאון, שאינן תועלות ב-75% מהמקרים) (Brian B. Speed, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, "Clinial Trends in Molecular Medicine", כרך 7, גיליון 5, 1 מאי 2001, עמ' 201-204, מצוטט מתוך: The Case for Personalized Medicine, מהדורה שלישית, עמ' 7), אני חוזר שוב על הדמות מהפתק הראשון.

ובשנת 2003, העיתונות "הדליפה" את ההכרה של סגן הנשיא של חברת GSK הבריטית (GlaxoSmithKline) אלן רוזס, מומחה לפרמקוגנומיה (התלות של יעילות התרופות במאפיינים הגנטיים של המטופל). הנה נאומו הישיר: "הרוב המכריע של התרופות - יותר מ-90 אחוז - עובד רק על 30-50 אחוז מהאנשים. אני לא אגיד שרוב התרופות לא עובדות - לא, הן עובדות, אבל רק ב-30-50 אחוז מהחולים. הם אמנם עובדים בשוק, אבל הם לא עוזרים לכולם. "הנה חלקם של החולים שנעזרים בתרופות הרשומות לטיפול במחלות מסוימות:

הערה חשובה: "לעזור" פירושו בדרך כלל לא תרופה, אלא הקלה זמנית של חלק מהתסמינים. ובל נשכח את תופעות הלוואי.

כעת, לאחר שדנו ב"הישגים" של הרפואה במאה ה-20, בואו נגיד כמה מילים על הכשלים לכאורה. זוהי חוסר היכולת של הפרמקולוגיה המודרנית להתמודד עם המחלות הכרוניות וגורמי המוות העיקריים: מחלות לב וכלי דם, סרטן וסוכרת.אנחנו לא מקבלים הצלחות שאין עליהן עוררין באבחון אינסטרומנטלי ובטיפול כירורגי - באונקולוגיה, כירורגיית לב ובתחומים נוספים. אבל זה לא הכשרון של חברות התרופות היוצרות את האידיאולוגיה של הרפואה של ימינו. באשר לטיפול השמרני (לא כירורגי) בסרטן, סוכרת, מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם עורקי (בעקבות הקישורים ניתן להתמצא במצב הנוכחי של הנושא) - המקורות העיקריים לנכות ולתמותה - הרפואה הייתה לא מסוגלים לפתור את הבעיות של הצרכנים, כלומר: ליצור 1) אמצעי טיפול ומניעה יעילים, 2) בטוחים ו-3) זולים.

בין הכשלים הברורים של הרפואה במאה ה-20 היא תרומתה לגורמי המוות. הניתוח המפורט ביותר בוצע עבור ארצות הברית החל משנת 2001. להלן חלק מטבלה 1 מתוך סקירה זו: תמותה שנתית מסיבות יאטרוגניות (כלומר סיבות הקשורות לטיפול, טיפול או אבחון לא הולם/לא הולם):

לשם השוואה: שיעור התמותה ממחלות לב וכלי דם ב-2001 בארצות הברית עמד על כ-700 אלף, ומסרטן - כ-553 אלף. כלומר, בארה"ב - "מדינת הרפואה המתקדמת ביותר" - גורמים יאטרוגניים הפכו לגורם המוות החשוב ביותר. לא סביר שמאז 2001 המצב השתנה באופן דרמטי.

נחזור למחלות כרוניות. המטרה הסטנדרטית של הטיפול התרופתי במחלות כרוניות היא "לבקר" פרמטרים פיזיולוגיים פרטניים: לחץ דם, רמות גלוקוז בדם, רמות כולסטרול "רע" וכו'.

מדוע אי אפשר לעבור מהשפעה מכנית על תסמינים או סיבוכים בודדים להשפעה על הגורמים למחלות כרוניות אלו? אני לא רואה תשובה פשוטה לשאלה הזו.

לרוב המחלות הכרוניות יש גורמים רבים שקובעים את התפתחותן. אבל לעתים קרובות יותר ברמת האדם בכללותו, הכל מתמצה לדברים הבאים: אדם חולה כי הוא לא חי נכון (זה לא בדיוק מה שנהוג לכנות "דרך חיים לא נכונה"), חוויות מתח כרוני ויחד עם זאת לא יכול להתמודד עם לחץ, ולא לתקן את חייך. מה זה אומר "חי לא נכון"? איך לחיות "נכון"? שאלות אלו ורבות אחרות מונחות במישור שבו הרפואה המודרנית לא נראית ואפילו לא הולכת להסתכל: אחרי הכל, אדם עבורה הוא רק אורגניזם, בעוד שהנשמה (הנפש) היא מנת חלקם של פסיכולוגים ושרלטנים, ו שאלות של משמעות החיים (שבלעדיהן אי אפשר לקבוע איך לחיות נכון) ומורחקות לחלוטין ממסגרת המדע.

בינתיים, זכרו את ההגדרה של ארגון הבריאות העולמי: בריאות היא "מצב של רווחה גופנית, נפשית/נפשית וחברתית מלאה". בעוד שהרפואה מצמצמת אדם לגוף פיזי, לרפואה כזו אין סיכוי לפתור בעיות בריאות ואי אפשר.

מדוע אני חוזר שוב ושוב לפער הזה בין המטרות המוצהרות של הרפואה ו"אידיאולוגיית העבודה" הממשית שלה לבין האמצעים שבהם היא משתמשת? למה זה כל כך חשוב? מכיוון שבמהלך 50-60 השנים האחרונות, הרפואה הפכה פחות ופחות חסכונית. עלות יצירת כל תרופה חדשה עולה על 2 מיליארד דולר. כתוצאה מכך, עלויות אלו מהוות נטל על משתמשי הקצה ועל החברה. אם התועלת של התרופה למשתמש הקצה היא מינימלית (במובן של שיפור איכות החיים, שמירה על כושר העבודה, הארכת חיים), אז אולי, לבסוף, יש לשנות את הדגם, שעל בסיסם החלטות נעשים הן על פיתוח תרופות חדשות והן על פיתוח טכנולוגיות רפואיות חדשות?

בשאלה רטורית זו, אנו מסיימים את החלק הזה של פרוטוקול הנתיחה כדי לקבל מבט מלא תקווה על "הדרכים המבטיחות ביותר" של הרפואה. את ההערה הבאה נקדיש לסקירה של תחומים אלה.

מסקנה ומסקנות:

אחד.ירידה משמעותית בתמותה שהתרחשה במדינות המפותחות מבחינה כלכלית בעולם במאה ה-20 קשורה לא להתפתחות הרפואה, אלא לעלייה ברווחה (שיפור תזונה, תנאי חיים וכו') והקדמה הרחבה. של אמצעים סניטריים והיגייניים.

2. עלייה חדה בעלויות שירותי הבריאות במחצית השנייה של המאה ה-20 השפיעה רק במעט על המדדים האובייקטיביים של בריאות הציבור.

3. תפקיד החיסון והמצאת האנטיביוטיקה בהפחתת התמותה ממחלות זיהומיות המוניות אינו נתמך בעובדות.

4. מכל הישגי הרפואה במאה ה-20, אין עוררין רק על ההתקדמות בתחום הכירורגיה והכנסת הישגי שאר ענפי המדע לרפואה.

5. למרות העלויות העצומות של פיתוח תרופות חדשות, במהלך 50 השנים האחרונות הפרמקולוגיה לא הצליחה להקל באופן משמעותי את עומס המחלות הכרוניות.

6. תרופות - הכלי העיקרי של הרפואה המודרנית - נותרות לא יעילות, לא בטוחות ויקרות. הרוב המכריע של התרופות - מעל 90 אחוז - פועלות רק ב-30-50 אחוז מהחולים.

7. גורמים יאטרוגניים (הקשורים להתערבות רפואית לא מתאימה) הם אחד מגורמי המוות החשובים ביותר במדינות מפותחות כלכלית.