מה קורה לרפואה: דוח נתיחה (3)

2024 מְחַבֵּר: Seth Attwood | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-16 16:05

בסדרת הערות, אני מנסה לסכם את מה שקורה ברפואה בעשורים האחרונים ולהניח הנחות לגבי היכן זה יתפתח בהמשך.

החלק השלישי של "דוח הנתיחה" יתמקד בשאלה הבאה:

מהם הסיכויים האמיתיים לכיוונים "המבטיחים ביותר" ב"רפואה של המאה ה-21"?

אי אפשר לחזות את התפתחות הרפואה הן מעמדה של משתמש פשוט והן מעמדה של רופא פשוט. כדי לראות קשרים סיבתיים, אתה צריך לדעת מבפנים את "המטבח" של האידיאולוגיה הרפואית - מאיפה הם באים וכיצד מציגים כיוונים וגישות חדשות. נדרש לדמיין כיצד הם מתייחסים לצרכים ולבעיות הבלתי פתורות של הרפואה (ולהכיר את הבעיות הללו), כיצד להעריך את הסיכויים של שיטה מסוימת (כלומר, להכיר את עקרונות הראיות). אפשר להבין הרבה מההיסטוריה של הרפואה ומהקשר בין שיטות "מיינסטרים" ו"לא רשמיות". כך קרה שהשכלה וניסיון תעסוקתי מאפשרים לי לנווט די טוב בכל הנושאים הנ"ל.

אתה יכול לקרוא על המחבר בהערה הראשונה.

אני בונה את הסיפור שלי מהתשובות למספר שאלות מפתח:

1. מהם הצרכים והבעיות הבלתי פתורות של הרפואה?

2. מהן ההתקדמות ברפואה ב-50-100 השנים האחרונות?

3. מהם הסיכויים האמיתיים לכיוונים "הכי מבטיחים" ב"רפואה של המאה ה-21"?

4. מהם המכשולים להתפתחות הרפואה?

5. היכן לפתח רפואה במאה ה-21, תוך התחשבות בהקשר החברתי, הכלכלי, המדעי והטכנולוגי?

אני מנסה להתאים את הטקסט לרמת "משתמש מיומן" - כלומר. אדם עם שכל ישר, אבל לא עמוס בהרבה סטריאוטיפים של אנשי מקצוע.

אני אסתיג מיד שיהיו הרבה פסקי דין שנויים במחלוקת ויציאות מהמיינסטרים הרפואי.

אז בואו נדבר על התחומים ה"מבטיחים ביותר" של "רפואת העתיד".

ברור שהמונח "מבטיח" בהקשר זה פירושו "מסוגל לפתור בעיות" - הבעיות הבלתי פתורות של השחקנים העיקריים בתחום הבריאות. נזכיר שלצרכנים - לחולים ולחברה כולה - יש שלוש בעיות עיקריות: 1) זה יקר; 2) לא יעיל (לא פותר את הבעיה); 3) לא בטוח.

נציגי קבוצות שונות של "שחקנים" בתחום הבריאות מביעים את דעותיהם לגבי העתיד, אך לרוב הם 1) מומחים המייצגים את המדינה או "משלמים" אחרים; ו-2) מומחים המייצגים את הקהילה העסקית (חברות המפתחות תרופות חדשות, אבחון אינסטרומנטלי וכלי טיפול, טכנולוגיות חדשות).

בדרך כלל אף אחד לא שואל את חוות הדעת של המטופלים, אבל זה לשווא: לצרכנים יש דעה משלהם, והיא באה לידי ביטוי בהעדפה לאותם אמצעים ושיטות שלעתים מבלבלים את נציגי הרפואה הרשמית. טוב שהעדפות אלה בפועל של חלק גדול מהמטופלים באות לידי ביטוי במסמכים האסטרטגיים של ארגון הבריאות העולמי (באנגלית, ברוסית). לפי מסמך זה, 100 מיליון איש באירופה פונים לשיטות טיפול חלופיות. הרבה יותר אנשים משתמשים בשיטות חלופיות באזורים אחרים בעולם. זה לא אומר שהרפואה האלטרנטיבית היא בהחלט טובה יותר: היא, לכל הפחות, משתלמת ובטוחה יותר.

בדיון שלנו על "רפואת העתיד", נתחיל בסקירה עיתונאית נלהבת של "7 מגמות הרפואה העיקריות במאה ה-21". אם לשפוט לפי הסנטימנט, המחבר אינו מכיר את הניתוחים הקודרים על יעילות, עלות ובטיחות שצוינו בחלק הראשון של ההערות שלנו.למרות זאת, המחברת מקפידה על גישה אישית לכל מטופל ושימוש בכמויות אדירות של "נתונים אובייקטיביים". 7 "המגמות העיקריות" הבאות הוצעו, ועל כל אחת מהן נגיב:

והנה תחזית מהמכון לעתידים גלובליים על מגמות רפואיות במאה ה-21:

1. רוב בתי החולים, המרפאות, מרכזי הטראומה, הרופאים והמטופלים יהיו מקושרים לרשת אחת המספקת גישה למידע בריאותי קריטי.

2. מידע על בריאות הצרכנים, הזמין בערוצים הרבים של רשת זו, יהפוך למבוקש ביותר בעולם כולו.

3. הרפואה תעמוד בפני הדילמה האתית והחברתית של חשיפת המטופל.

4. אנשי מקצוע בתחום הבריאות, הנגישים באמצעות מערכות תקשורת מרחוק, יספקו שירותים למיליוני אנשים - אלה שלא הייתה להם בעבר גישה לשירותים אלו.

5. רובוטים רפואיים יספקו למטופלים טיפול רפואי ויעזרו לרופאים ברחבי העולם, יחסכו כסף ויפיצו מיומנויות.

6. הודות לטכנולוגיות ננו-ביולוגיות וגנטיות מתקדמות, מחלות רבות יובסו, הן יאיץ החלמה ויאריכו חיים.

7. מזון ביו-הנדסי יכול לעזור לשמור על הבריאות ולהאריך חיים.

8. דור חדש של תרופות חכמות, שתלים ומכשור רפואי יתמוך בבריאותנו וישפר את היכולות הפיזיות והאינטלקטואליות שלנו.

9. חינוך לרפואה יתקיים בעיקר במצב הדמיית מציאות מדומה.

10. ייעשה שימוש נרחב בטכניקות רפואה אישית דיגיטלית, אשר יעקבו, יאבחנו, יאמנו ויטפלו ללא קשר למיקומו של האדם והשעה ביום.

תחזיות 1-4 מבוססות על התקדמות בטכנולוגיית המידע ולכן הן מציאותיות למדי. אבל נקודות 5-8 ו-10 מסתמכות על פיתוח קיימות או הופעתם של טכנולוגיות רפואיות חדשות להשפעה על הגוף הפיזי של אדם. כפי שנאמר יותר מפעם אחת, אדם אינו מוגבל לגוף פיזי, ובריאות - לאינדיקטורים פיזיולוגיים נורמליים. אז התחזיות הללו הן לא יותר מאשליות, הן אינן מסתמכות על הבנה של הטכנולוגיות הקיימות ואינן לוקחות בחשבון מגמות ברפואה ב-50 השנים האחרונות. א.9, הוראת רפואה: חלק זה של הפרוגנוזה אינו קשור ישירות לפתרון בעיות בריאות דוחקות, אבל דבר אחד בטוח: אי אפשר להיות רופא בלי אינטראקציה עם חולים אמיתיים.

לאחר אופוס עיתונאי נלהב ואשליות עתידניות, הבה נחזור לפרוזה האפלה של החיים המתוארת בדו"ח A של יחידת המודיעין האקונומיסט "העתיד של שירותי הבריאות באירופה". נזכיר כי מסמך זה מציין כבעיות העיקריות: 1) חוסר ההתאמה של מערכת הבריאות עם המציאות המודרנית (היא אינה מתמודדת עם טיפול בגל של מחלות כרוניות); 2) העלות הגבוהה של הקידמה הטכנולוגית; 3) חולים (וגם רופאים) רגילים לא למנוע מחלות, אלא לחפש "פתרון מהיר" - פתרון זמני מהיר.

עתיד שירותי הבריאות מעוצב על ידי שבע מגמות נפרדות אך קשורות זו בזו:

- עלייה נוספת בלתי נמנעת בעלויות שירותי הבריאות

כפי שניתן לראות, בין המגמות בהשוואה לטבלה הקודמת, יש רק עלייה בתפקיד המניעה. לא נאמר דבר על טכנולוגיות רפואיות חדשות ספציפיות - ככל הנראה משום שאף אחת מהן עדיין לא עמדה בציפיות שהוגדרו לה.

מומחים בוחנים חמישה תרחישים לפיתוח שירותי בריאות עד 2030, בהתאם להתקדמות הטכנולוגית ולכיוון של רפורמות מערכתיות. המחברים מודים כי הדיון הנוכחי מסובך בשל העובדה שכל אחד מהשחקנים (כגון חברות ביטוח, רופאים, ביורוקרטיה ממשלתית) מושך את השמיכה מעל עצמו עם מעט דאגה לאינטרסים של החולים.

חמשת התרחישים האלה הם:

מכיוון שאנו מדברים על ארצות הברית, המצב במדינה זו ראוי להתייחסות מיוחדת. ארה"ב מובילה מבחינת הוצאות הבריאות (17.2% מהתמ"ג), בעוד שמדדים אובייקטיביים המשקפים את יעילות שירותי הבריאות (תוחלת חיים, מספר המחלות הכרוניות וכו') רחוקים מהטובים בעולם. אז במונחים של תוחלת חיים, ארצות הברית נמצאת במקום ה-50 מתוך 221 מדינות בעולם ובמקום ה-27 מבין 34 מדינות מפותחות תעשייתיות. מבין 17 מדינות בעלות הכנסה גבוהה, בארצות הברית יש את אחד מהשיעורים הגבוהים ביותר של אנשים עם השמנת יתר, מחלות לב וריאות, מספר האנשים עם מוגבלויות, פציעות, רציחות ותאונות דרכים ושיעור תמותת תינוקות גבוה. לעתים קרובות, אמריקאים משווים במרירות את מערכת הבריאות שלהם לזו הקובנית: עם אינדיקטורים סטטיסטיים קרובים מאוד לבריאות, קובה משיגה אותם בעלויות צנועות לאין ערוך (פי 20) יותר: 414 דולר לשנה (קובה) לעומת 8,508 דולר (ארה"ב).

בין הסיבות לעלויות הגבוהות של הרפואה בארצות הברית, מציינים אנליסטים את הדברים הבאים: 1) מחירים מנופחים של תרופות ושירותי רופאים; 2) יעילות נמוכה בשימוש בציוד ובמוסדות; 3) הוצאות הנהלה גבוהות לביטוח (פי 6 מאשר במדינות מפותחות כלכלית אחרות); 4) החלפה תכופה של טכנולוגיות זמינות באלה יקרות יותר עם רווח מינימלי בהטבות; 5) מספר רב של אנשים שמנים; 6) פריון עבודה נמוך בשל העובדה שההכנסה אינה קשורה לתוצאות (הטבות מטיפול רפואי), אלא להיקף הטיפול הניתן.

אילו מסקנות ניתן להסיק מניתוח המצב בארצות הברית?

1) עלויות כספיות אינן מכריעות להתגברות על בעיות בריאותיות; הארגון הנכון של המערכת חשוב הרבה יותר;

2) בעיות בריאות אינן נפתרות על ידי הכנסת טכנולוגיות גבוהות; להיפך, ייתכן שתהיה הדחה של טכנולוגיות פשוטות יותר, זולות יותר וחסכוניות יותר;

3) למודל הבריאות האמריקאי יש יעילות כלכלית נמוכה (במובן של שיפור בריאות האנשים ליחידת השקעה כספית); הסיבה הסבירה ביותר היא הניגוד המרבי בין האינטרסים של השחקנים לבין מטרות הרפואה.

כיצד רואים אנליסטים את המגמות העיקריות בתחום הבריאות בארה ב? ניואנס מעניין: אנחנו אפילו לא מדברים על שירותי בריאות, אלא על BUSINESS לבריאות (תעשיית הבריאות). בסך הכל, התעשייה צפויה להפוך ליותר ויותר מוכוונת צרכנים.

להלן הטרנדים העיקריים:

1) פתרונות טכניים בתחום הבריאות על עיקרון "עשה זאת בעצמך" (הפצת מכשירים ותכניות לאבחון עצמאי ומרוחק וניטור פרמטרים פיזיולוגיים)

2) עלייה במספר המכשירים הרפואיים הניידים

3) מציאת פתרונות לבעיית חשיפת מידע בריאותי

4) חדשנות בטיפול בעלות גבוהה להפחתת עלויות

5) הגדלת הדרישות ליעילות מוכחת של מוצרים חדשים (תרופות והתקנים)

6) הקלת גישה לתוצאות של ניסויים קליניים, החלפת ניסיון בין רופאים למטופלים, חשיפת מידע על הקשר בין רופאים וחברות תרופות

7) לימוד התנהגותם של אנשים שלא השתמשו בעבר בביטוח בריאות (ההשלכות של רפורמות בריאות שהשיק אובמה)

8) שיפור תפקידם של אחיות ורוקחים במתן טיפול

9) התחשבות בסדרי העדיפויות והרעיונות של הדור החדש בתחום הבריאות

10) חיפוש לפי עסקים אחר אסטרטגיות חדשות של תחרות, שותפויות בין נציגי נישות שונות.

אז, התחזית עבור שירותי הבריאות בארה ב שונה מאוד מהניתוח של האיחוד האירופי: זה יותר כמו אופטימיזציה של תהליכים עסקיים מאשר ניתוח בעיות ודרכים לפתור אותן. בנוסף, התחזית לארצות הברית אינה לוקחת בחשבון את ההקשר החברתי-כלכלי: משבר החוב, משבר האמון העולמי בדולר כמטבע רזרבה.אבל הדולר הוא הייצוא העיקרי של ארצות הברית, ורווחתם של תושבי המדינה הזו מבוססת על היכולת להחליף סחורות ושירותים בדולרים שנוצרו יש מאין.

עכשיו בואו נסתכל כיצד שחקן מפתח אחר - העסק עצמו - רואה את מגמות ההתפתחות שלו: זהו הנושא של סקירה כללית של המודל העסקי החדש לחברות חדשניות "בעלות על המחלה: מודל עסקי חדש עבור בריאות".).

מהות המודל היא כדלקמן: לשלב, בתוך הצעה מסחרית אחת, את פתרון כל הבעיות הקשורות לאבחון וטיפול במחלה ספציפית. במקרה זה, המטופל מקבל מגוון שלם של שירותים לפתרון בעיה בריאותית מספק אחד. חברות טכנולוגיה רפואית מתכננות לשאול את המודל העסקי הזה מעסקי ה-IT, חברות כמו אפל ו-IBM, שהפכו מיצרניות OEM לספקי פתרונות משולבים.

מודל זה לוקח בחשבון במידה הרבה יותר גדולה את האיומים של משבר כלכלי, ירידה בביקוש האפקטיבי וצמצום המימון. כיום, על פי המשלמים בשוק הבריאות, חדשנות אמורה להוביל לעלויות נמוכות יותר ולתוצאות טובות יותר. כמו כן, המשלמים דורשים ליישם גישה אישית ולקשר את התשלום לתוצאה, ולא למספר ההליכים שבוצעו. כל זה מתאפשר רק באמצעות שילוב מרכיבי אבחון, טיפול ושיקום שונים לתהליך אחד, באמצעות גישה שיטתית. רק בגישה שיטתית ניתן במקביל להגביר את היעילות ולהפחית עלויות ולפעול בתנאים של מחסור במשאבים.

המעבר למודל חדש מאפשר שינוי בסדרי העדיפויות: 1) במקום למכור מאפיינים ספציפיים - להציע פתרון; 2) במקום ראייה מוגבלת של פרטים - גישה שיטתית רחבה; 3) במקום להגדיל רווחים עקב נפח גדול - להעלות את ערך ההצעה שלך. "חזקת המחלה" כרוכה ביצירת כלים להבנה, מעקב והשפעה על התנהגות החולים, לתיאום פעולות של כל המשתתפים בתהליך, לרבות צוותים רפואיים ומשלמים. במודל זה החברה צריכה להתמקד לא בפרק מתן הטיפול, אלא במכלול האינטראקציה עם המטופל: מניעה, שימור בריאות ורווחה; אבחון; מכשירים והתקנים; תרופות לטיפול; תהליכי שיקום; ליווי של מחלה כרונית; מבנים לאינטראקציה עם המטופל ואפילו לחינוך.

כדי להשיג החזקה במחלה, על החברות לבנות מודל שיוכל לתת מענה מקיף לבעיה - בדומה לאייפון (שילוב של חומרה, מערכת הפעלה ופלטפורמה מסחרית). נכון להיום, לאף חברה אין את הספקטרום המלא של פתרונות למחלה כרונית כלשהי. יתרה מכך, יותר מ-80% מעלות שירותי הבריאות (בארצות הברית) נובעות ממחלות כרוניות הדורשות תמיכה לכל החיים. לכן, לחברה שתוכל ליצור פלטפורמה ל"בעלות על המחלה" תהיה יתרון אסטרטגי על מתחרותיה.

למודל העסקי המתואר יש בהחלט סיכויים טובים - בעיקר בשל השימוש בשיטת SYSTEM APPROACH, כלומר. תפיסה הוליסטית של מחלה כרונית כתופעה פיזית, פסיכולוגית וחברתית. עם זאת, דוגמאות ספציפיות לאופן שבו מודל זה משמש חברות תרופות אינן נלהבות. לפיכך, חברת סאנופי החליטה "להפריט" את הסוכרת, תוך שהיא נשארת במסגרת הרעיונות הישנים לגבי מנגנוני התפתחות מחלה זו - ובהתאם, שימוש בלא מתאים (מבחינת השילוב של יעילות-בטיחות-מחיר) אמצעי טיפול.

המתאימות ביותר לשימוש במודל של "החזקה" הן המחלות הכרוניות הבאות: הפרעות מטבוליות (השמנה, סוכרת), מחלות לב וכלי דם (יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית), מחלות נוירולוגיות (מחלת אלצהיימר, אפילפסיה), מחלות בדרכי הנשימה. מערכת (אסתמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית). מעניין שמחלות אלו לרוב מתפתחות במשותף, מסבכות זו את זו וגורמות לסיבוכים נוספים: למשל, השמנה מלווה לרוב בנזק כרוני למפרקים (ארתרוזיס), רוב המחלות הללו מלוות בדיכאון וכו'.

במסגרת מודל זה, החזקת טכנולוגיות המידע הופכת לנכס חשוב ביותר: גורם זה קובע את היכולת ליצור סביבת מידע למטופלים ולרופאים, לצבור ולהשתמש בניסיון ביעילות, באמצעות הכשרה להשפעה על אורח החיים – כלומר. בדרך כלל לשפר את האיכות תוך הפחתת עלויות.

לפיכך, עם כניסתו של מודל זה למדינות עם כלכלות ליברליות, לעסקי הבריאות יש סיכויים טובים לשרוד גם במהלך המשבר הכלכלי. עם זאת, האם יישום המודל העסקי החדש יועיל לצרכני הקצה - המטופלים? זה נראה לא סביר בהתחשב במטרה העיקרית של העסק: להרוויח. כפי שהוכיח הניסיון של העשורים האחרונים, ניתן להשיג את הרווח המקסימלי כאשר יש מספר רב של אנשים עם מחלות כרוניות. עצם העיקרון של ארגון שירותי הבריאות של היום מכיל ניגוד עניינים בין מטרות הבריאות לבין מטרות השחקנים החשובים ביותר בו.

מסקנה ומסקנות:

1. ניתוח כיוונים מבטיחים ברפואה צריך לקחת בחשבון את הבעיות הדחופות הקיימות, את הכלים הזמינים לפתרון שלהן, כמו גם את הניסיון של התפתחות הרפואה בעשורים האחרונים.

2. נציגי המדינה והקהילה העסקית מתווכחים על הסיכויים על סמך האינטרסים שלהם. דעת הצרכנים משקפת את הבעיות הבלתי פתורות שלהם (לא יעיל-לא בטוח-יקר) ובסופו של דבר באה לידי ביטוי באמצעות העדפה של שיטות זמינות מסוימות (כולל חלופיות).

3. התחזיות הקשורות לשימוש בטכנולוגיות מידע ברפואה הן מציאותיות למדי. עם זאת, טכנולוגיות אלו אינן מסוגלות לספק קפיצת מדרגה איכותית בפתרון הבעיות העיקריות של הרפואה, שכן התוכן של המידע המשמש נקבע על ידי רעיונות לא מספקים לגבי בריאות כפרמטרים פיזיולוגיים נורמליים של הגוף.

4. רוב התחזיות האופטימיות הקשורות לשימוש בטכנולוגיות הקיימות ולהופעתן של טכנולוגיות רפואיות מהפכניות חדשות (ריפוי גנטי, תרופות אינדיבידואליות ו"חכמות" וכו') הן משאלת לב ואינן לוקחות בחשבון את האופי המערכתי של בני האדם כאחד. מחלות ובעיות הרפואה המודרנית. בהתחשב בהקשר (משבר כלכלי), הפיתוח האקטיבי וההפצה הנרחבת של טכנולוגיות יקרות נראה לא סביר.

5. תחזיות מערכתיות רציניות עבור האיחוד האירופי הן בעיקר פסימיות לגבי טכנולוגיות רפואיות חדשות ונשענות על אופטימיזציה של מערכת הבריאות. נושא נפוץ הוא העצמת טכנולוגיות מניעה וניהול עצמי.

6. הדוגמה של ארה"ב מעידה מאוד: למודל הליברלי של שירותי בריאות יש יעילות כלכלית נמוכה ואף יתרונות מפוקפקים עבור הצרכן (זכור את הסיבות האיאטרוגניות למוות בארה"ב). עלויות כספיות (שבלעדיהם בלתי אפשרית התקדמות טכנולוגית) אינן מכריעות להתגברות על בעיות בריאותיות; הארגון הנכון של המערכת חשוב הרבה יותר.

7.במערכת בריאות ליברלית (כאשר בריאות = תעשיית בריאות, עסקים לבריאות), העסק רואה מודל מבטיח של "בעלות על המחלה", המבטיח השגת יעדים עסקיים - השגת רווח מירבי. עם זאת, מודל עסקי זה אינו מבטל ניגודי אינטרסים בתחום הבריאות ולכן לא סביר שיועיל למשתמשי הקצה.

ובכן, סקירה של כיוונים מבטיחים ברפואה במאה ה-21 גילתה תמונה סותרת ביותר: עבור הבעיות העיקריות של הצרכנים והמדינה (לא יעיל, לא בטוח, יקר), עתיד הרפואה אינו בפיתוח טכנולוגיות רפואיות חדשות, אלא בהגברת תפקיד המניעה ובייעול מערכת הבריאות עצמה. פיתוח טכנולוגיות במסגרת הפרדיגמה הביו-רפואית המודרנית (אדם = גוף פיזי, בריאות = פרמטרים פיזיולוגיים תקינים של הגוף) מבטיח ומועיל רק למפתחי טכנולוגיות אלו. המצב מחמיר בשל המשבר הכלכלי, בו גורם המחיר תופס את המקום הראשון, מה שאומר שטכנולוגיות חדשות ויקרות, שיתרונותיהן טרם הוכחו, אמורות ליפול במסגרת הקיצוצים.

הקורא, סביר להניח, כבר מעלה שאלה סבירה: מה לעשות?

אני מציע לדחות את התשובה לה עד להערה האחרונה של המחזור, כי לא עסקנו בשאלה מרכזית נוספת: איך היה המצב הנוכחי ומה תומך בו? במסורת האגדות הרוסית: איפה המחט שבסופה מותו של קשצ'י?

אעז להציע שהצלחתי למצוא מחט זו, ולתיאורה תוקדש ההערה הבאה: מהם המכשולים להתפתחות הרפואה?

מסתיים כאן: