כיצד רפואה מבוססת ראיות עורכת ניסויים קליניים שנויים במחלוקת

2024 מְחַבֵּר: Seth Attwood | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-16 16:05

אני מבין היטב שרוב האנשים באינטרנט אינם מסוגלים עוד לקרוא מאמר מיותר מעמוד אחד של מסמך וורד. זה לא כל כך חשוב. ללא תיאור קצר של מה שמכונה "רפואה מבוססת ראיות" בעולם המודרני, יהיה קשה להתווכח על חלק מהדברים שפקידים מודרניים מהמדע כינו "פסאודו-מדע".

למעשה, המונח "פסאודו-מדע" הוא פסאודו-מדעי בפני עצמו, אני מבקש סליחה על משחק המילים. אין דבר כזה פסאודו-מדע. יש מתודולוגיה מדעית, יש מחקרים שאו שמתאימים לה או שלא מתאימים לה. לכל סט של תופעות יש זכות קיום. לכל השערה שמסבירה את התופעות הללו יש זכות קיום. והשערה זו הופכת למדע או לא למדע רק כאשר בניסויים טהורים בעלי סבירות גבוהה מוכחת האפשרות האמיתית לקיומן של עובדות כאלו וניתן לחזות עובדות אלו באותה הסתברות גבוהה.

כלומר, תוצאה שלילית של ניסוי אינה הוכחה להיעדר עובדה. אבל את קיומה של עובדה ניתן לאשר רק על ידי ניסוי חיובי שחוזר על עצמו בתנאים מסוימים.

אז - בואו נדבר על תופעה כזו כמו רפואה מבוססת ראיות.

לפני זמן לא רב הייתי צריך לדבר בתוכנית רדיו בנושא המצב הנוכחי של מדע הרפואה. במקביל, נאלצתי לדבר עם רופא די מוכר - רופא בעל ניסיון רב, הן במרפאות ההמטולוגיות והן במרפאות הכירורגיות והן באמבולנס.

משום מה, אנחנו מדברים לא רק על ההשלכה המודרנית של הפקידים שלנו מהרפואה, אלא גם על השיטה המדעית. הוזכרה מה שנקרא "רפואה מבוססת ראיות". וזה היה באזכור שלה שהרופא מסר בעדינות את כל מה שהוא חושב על זה. כפי שהתברר מאוחר יותר, בעת תקשורת עם מספר רופאים אחרים, דעתם של רוב "הרפואה מבוססת הראיות" היא השלילית ביותר. אבל הבעיה היא שהכיוון הזה מוערך מאוד על ידי גורמים רשמיים ופופולאריים (במיוחד מערביים), כטיעון סופר-כבד כאשר מכות כמויות משמעותיות בתהליך של אישור או איסור על שיטות רפואיות מסוימות, סוכנים תרופתיים מסוימים, קמפיינים מסוימים של המדינה. לקידום מוצרים רפואיים.

לאחר שבדקתי היטב מה המושג עצמו ושיטות השימוש בו, חדורתי גם ברגשותיהם של העובדים הרפואיים.

פשוט כי אני יכול לדמיין מהי השיטה של ניסוי רגיל ומה בדיוק דוחפים פקידי הרפואה מכל הסוגים במסווה של זה.

מלכתחילה הלכתי בדרך הפשוטה ביותר - פשוט על ידי התבוננות בהגדרות מויקיפדיה הידועה לשמצה. למה? כי סגנון הוויקי הוא המאפיין את התחום הסמנטי המוחץ של מה שמכונה "מדע אמיתי" בחו"ל, וחוץ מזה, הסגנון הזה הוא שנכפה ברוסיה המודרנית כבסיסי.

נתחיל עם ציטוטים פשוטים:

יחד עם זאת, יש עוד נקודה עדינה שצוינה במאמר זה:

עכשיו בואו נחשוב על איזה סוג של רעיון מתבצע כבסיסי.

הנה קישור למאמר מאת A. Li Wan Po מסוים, אוניברסיטת נוטינגהאם, אנגליה (יש קשר חזק בבת אחת לנושא "מדענים בריטים הוכיחו", אבל זהו משחק מילים קלאסי בלתי ניתן לתרגום המאפיין את הביקורתיות מגזר האינטרנט דובר הרוסית).

הכותרת של המאמר היא "פרמקולוגיה - טיפול תרופתי מבוסס ראיות".

ניתן קריטריון הראיות:

"לפי המועצה השוודית להערכת טכנולוגיה בתחום הבריאות, איכות העדויות ממקורות אלו משתנה באמינות ויורדת בסדר הבא: 1) ניסוי אקראי מבוקר; 2) ניסוי במקביל לא אקראי; 3) ניסוי בקרה היסטורי לא אקראי; 4) מחקר עוקבה; 5) מחקר מקרה-ביקורת; 6) מבחן צולב; 7) תוצאות התצפיות; 8) תיאור מקרים בודדים".

נראה שהכל בסדר, אבל מצד שני, "הוכחות", המוערכות מדעית למדי מנקודת מבט של ניסוי קלאסי, ו"הוכחות", המבוססות על סימנים ארעיים כמו "רגשות המטופל". התברר כמערכת אחת.

הנה, למשל, ציטוט מאותו מקור: "מה, למשל, מובנת בחומרת זיהום הרפס כאשר מטופלים במשחת אציקלוביר? האם יש להעריך אותו לפי פרמטרים אובייקטיביים (אזור הנגע) או סובייקטיביים (גרד, כאב)? איך הם בהשוואה לדירוג הכללי? האם עדיף לבחור ציון כללי אחד? ברפואת עור ניתנת בדרך כלל עדיפות לחוות דעתו של המטופל עצמו, אם כי בחלק מהמחקרים הוערכה חומרת הגירוד על ידי רופא. כאשר מנתחים את תוצאות הטיפול במחלות כרוניות, חשוב להזניח את ההשפעה המיידית ולנסות להעריך את ההיבטים הפחות גלויים אך כנראה החשובים יותר של הטיפול, בפרט את השפעתו על איכות החיים של המטופלים. יתרה מכך, יש צורך לבדוק את תוכן המידע של שיטות להערכת איכות החיים. התהליך גוזל זמן ויקר, אך סביר להניח שהתוצאות המתקבלות בשיטות שלא נבדקו יהיו בעלות ערך מעשי".

יתרה מכך - אנו פשוט נותנים שיקולים בעלי אופי מדעי ופרדיגמטי בלבד.

יש חומר תרופתי מסוים. תרופה זו ממוקמת כתרופה למחלות מסוימות. ליתר דיוק, מומלץ למחלות מסוימות, שכן הוא משפיע על פרמטר כזה או אחר של תהליך המחלה. (אעשה הזמנה מראש - כאדם בעל גישה מדעית הנדסית גרידא, אני מנסה לזהות את ההיגיון בעל אופי מערכתי).

אז, סוכן תרופתי מסוים (או שיטה טיפולית), שאמור להחזיר תהליך תפקודי כזה או אחר של האורגניזם למסגרת של המסדרון ההומיאוסטטי, שהוא נורמלי לאורגניזם הזה, כלומר, לאפשר לאורגניזם כולו לתפקד כ"בריא". ".

וכאן מתחיל המוזר.

כאשר השפעה מסוימת מופעלת על הגוף, נניח, על ידי חומר מסוים, ההנחה היא שלחומר זה יש אותה (!) השפעה על תהליך מסוים (ספציפי לחומר נתון) על כל אדם. אבל זה, כמובן, האידיאל. היות וכולם יודעים שחומר בעל השפעה זהה בכל מקרה פשוט לא קיים.

אם ניקח תגובה כימית פשוטה, למשל, השפעת תמיסת חומצה על תמיסה אלקלית מסוגים ספציפיים, אז תגובות כאלה תוארו במשך זמן רב ובפירוט. במקרה זה, עצם מנגנון האינטראקציה של חומרים נלקח בחשבון במונחים גסים, כמו גם התנאים שבהם הוא יכול להמשיך. ובכן, נניח, הטמפרטורה (בה מתרחש קצב התגובה), נפחי המגיבים, הכמויות הנותרות של חומרים שלא הגיבו, טוהר התרופות בהן נעשה שימוש ועוד ועוד.

כלומר, כבר בגרסה של האינטראקציות הפשוטות ביותר, מתגלה דבר מעניין: הפרמטרים של תגובה כימית תלויים לא רק באופי הכימיקלים המגיבים עצמם, אלא גם בסט של תנאים נוספים. הרשו לי להדגיש - תנאים משמעותיים.

קשה עוד יותר - בסדרי גודל - המצב שבו חומר מסוים מתחיל לפעול בגוף.

ישנה חשיבות עליונה להבין שאורגניזם אינו קבוצה של תגובות ביוכימיות הפועלות באופן אוטונומי וכל אחת באופן עצמאי.אורגניזם הוא מערכת שבה ממש כל תת המערכות, בכל הרמות - מהתאי ועד החברתי - עובדות במערכת יחסים מורכבת.

(למטרות המחשה בלבד, אני ממליץ על הספר Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "הומיאוסטזיס ברמות שונות של ארגון הביוסיסטם").

ועם ערכים שונים של השפעה הדדית, כל המערכות של אורגניזמים שונים יגיבו אחרת. כן, במקרים רבים תגובות מסוימות עשויות ליפול לתחום מסוים של דמיון, אבל באופן כללי…

הנה דוגמה פשוטה. ישנן תגובות לפרמקופאה שונות לנשים ולגברים. לדוגמה, פרוגסטרון, שחשוב הן בגוף של גברים והן בגוף של נשים, משפיע על תהליכים ביוכימיים דומים, עם זאת, הוא מייצר השפעות שונות לחלוטין על האורגניזמים של אנשים ממינים שונים. (לא אכנס לפרטים, שכן כל אחד מסוגל לראות בעצמו כיצד שונה ההשפעה של הורמון זה על אורגניזמים ממינים שונים).

וזו אחת הדוגמאות הפשוטות ביותר.

אם נתחיל להסתכל רחוק יותר, נראה שלפרמקולוגיה מורכבת יש השפעות שונות על אורגניזמים, שהם שונים:

- קומה, - גיל, - סוג מערכת העצבים המרכזית, - סוג מערכת העצבים ההיקפית, - סוג של אסימטריה דו צדדית, - סוג הגרדיאנט הקדמי-אוקסיפיטלי הדומיננטי, - סוג דם, - גורם Rh.

וכן הלאה וכן הלאה.

בנוסף, קיים הבדל משמעותי בשיעור התגובה לחשיפה תרופתית אצל אנשים עם ניסיון פסיכולוגי וחברתי שונה בתגובה, הן למחלה שלהם והן לתהליך הטיפול עצמו. בנוסף הגורם של דרגת המחלה - ראשוני, בינוני, חמור.

עכשיו בואו נסתכל על העיקר.

על מנת להעריך את גורם ההשפעה של תרופה חדשה (שיטת טיפול, שיטת אבחון), נדרש מחקר קליני, כנדרש ב"רפואה מבוססת ראיות" בקטגוריה, נניח "A" (I), יש צורך לבצע ערכו מספר (!) מחקרים המבוססים על שיטה כפולה סמיות, למעט אפקט פלצבו. יתרה מכך, יש לבצעה הן בחולים עימם מיועדת התרופה, והן על אנשים בריאים, על מנת להעריך את מידת ההשפעה ה"טהורה" של החומר, המשנה את מסדרון ההומאוסטזיס של גורם המטרה.

לפניכם מאמר מצוין המספק קצת תובנה לגבי השיטות לבחירת אוכלוסיות מייצגות להערכות סטטיסטיות של פרמטרים נבחרים בניסויים קליניים. "ניסוי קליני ומחקר קליני: קווי דמיון והבדלים"(G. P. TIKHOVA, המרכז הרפובליקני ללידה, פטרוזבודסק,).

היופי בגישה זו טמון בהערכה איכותית אמיתית של גודלה של קבוצה מייצגת על סמך מספר קטן של פרמטרים. אבל בואו נאמוד עד כמה, למעשה, יש צורך לבצע הערכות בחקר השפעתן של תרופות מורכבות או שיטות השפעה על הגוף במחקרים "מבוססים" אמיתיים וישרים.

בואו ניקח את החשבון הפשוט ביותר.

כדי להיות בטוח שקבוצת המחקר באמת דומה בכל הפרמטרים המשמעותיים, יש צורך לבחור אותה בצורה כזו שכל ההבחנות המצוינות יתאימו.

אז בואו נתחיל.

"ילד - ילדה" הן שתי קבוצות שונות.

"קבוצות גיל" הן לפחות שש (למען הפשטות).

ישנן ארבע קבוצות לפי סוג מערכת העצבים המרכזית (סוג הטמפרמנט, סוג תגובה מידע-מוטיבציונית לפי P. V. Simonov).

קיימות שתי קבוצות לפי סוג הדומיננטי של מערכת העצבים ההיקפית.

ישנן שתי קבוצות לפי ההבדל באסימטריה של המוח הדו-צדדי.

ישנן שתי קבוצות לפי ההבדל בדומיננטיות של הפאר הפרונטלי-אוקסיפיטלי.

ישנן ארבע קבוצות דם.

ישנן שתי קבוצות לפי גורם Rh.

על זה אולי אפסיק, אם כי אפשר לספור במשך זמן רב כמה גרסאות של התגובה הביוכימית יכולות להיות עם אפשרויות שונות, למשל, התאמת הסוג הפסיכופיזיולוגי והפסיכו-סוציאלי, אבל זה כבר אמיתי - ג'ונגל חירש שהרפואה המודרנית כמעט לא לומדים ולא ממש יודעת מה זה.

לכן, אנו פשוט לוקחים בחשבון: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

כלומר, כדי להעריך את ההשפעה של כל תרופה או שיטה חדשה, יש צורך (במסגרת רפואה "מבוססת ראיות"!) לערוך 3072 מחקרים. אנו מכפילים את המספר הזה במספר החולים בקבוצה מייצגת. במקרה זה, ניקח את הגודל של קבוצה כזו בממוצע שווה ל-40 (ארבעים) אנשים. כן, זה משוער מאוד, במאמר לעיל מוצג בדיוק כיצד מתבצע תהליך הדגימה, אבל, ככלל, מספר זה נחשב די משמעותי ואמין. לפחות בימים הטובים זה היה.

למרות שמאפשר לעצמי לעשות סטיה לירית קטנה, זה קצת מלחיץ כרגע. לדוגמה, לדבר עם אישה נחמדה, ראש. במחלקה לציטוהיסטולוגיה באוניברסיטה מפורסמת אחת, הופתעתי לגלות שבשלב ההיסטורי הנוכחי, בעת כתיבת עבודת דוקטורט בתחום הרפואה, מספיקה קבוצה מייצגת של … 3-5 אנשים.

הייתי צוחק בעצמי אם זה לא היה כל כך נורא.

אבל בואו נמשיך.

אז, אנחנו לוקחים קבוצה עם אותם פרמטרים של ארבעים נשמות ומכפילים את המספר הזה ב-3072. אנחנו מקבלים - 122,880 אנשים. כן, שכחתי, אנחנו מכפילים את המספר הזה בשניים, כי אנחנו צריכים גם קבוצת ביקורת.

סך הכל - 245,760 איש.

כן כן. זה בדיוק כמה, בתיאוריה, צריך כדי לבצע מחקרים גסים יחסית (במעבר אחד, וזה אופייני!), כדי להעריך את ההשפעה של שיטה פרמצבטית או רפואית, כדי שיהיו אמינים במסגרת "הוכחות- רפואה מבוססת" של סוג "A" (I).

אגב, יש להכפיל את המספר הזה לפחות בשניים (2) כדי להיכנס לכיתה הזו. (זוכרים? "נתונים ממטה-אנליזה של מספר ניסויים מבוקרים אקראיים.").

אבל, כמו שאומרים בפרסום של סכיני מטבח זולים, "וזה לא הכל!"

אל תשכח שאנשים מחולקים גם לגזעים ולתת-קבוצות גזעיות לפי התכונות הביוכימיות, הפיזיולוגיות, הפסיכולוגיות שלהם.

המשמעות היא שיש להגדיל את המספר הזה במספר מסוים של פעמים. משלוש (מינימום) עד 10-15. בממוצע, כדי לא להתבלבל מאוד במספרים - בארבע. מכאן שמספר הנבדקים הוא כמיליון! 1,000,000.

תארו לעצמכם את גודל האסון?

וזה רק אם כבר בוצעו מחקרים ראשוניים על בחירת אנשים לפי קטגוריות אלו, תוך התחשבות אם הם חולים במחלת המטרה או לא.

כלומר, כדי לבחור את קבוצות הבדיקה יש צורך לנפות ב"מסננת דש" את מספר האנשים בסדר גודל - שניים נוספים. לא מיליון, אלא מאה מיליון. 100,000,000.

ועוד לא הזכרנו מאפיינים כאלה שבאופן עקרוני נלקחים בחשבון בדרך כלל על ידי הרופאים, אבל בשום אופן לא תמיד נלקחים בחשבון במחקרים סטטיסטיים. למשל - מהן הפעולות שקדמו למבחן. האם הנבדק נטל לפני הבדיקה אנטיביוטיקה, נרקוטיקה, כדורי הרגעה וכדומה? הרי אנחנו מדברים ספציפית על אנשים חולים, כלומר כאלה שבדרך זו או אחרת עוברים פעולה טיפולית כלשהי בנוסף לבדיקות.

ואת זה עוד לא הזכרנו לגבי תנאים אישיים או קבוצתיים, בעת עריכת תוכנית מבחנים מסוימת.

אבל אפילו לא ניקח בחשבון את הנתונים האלה, שכן כל זה מאוד מעורפל. רק נדע שיש מרווח של גישה "מדעית" למחקר.

אבל בואו נראה כמה משאבים מושקעים בביצוע ניסויים קליניים וכמה ניסויים נערכים באופן כללי.

לדוגמה, הנה הנתונים:

(לעיון, פרויקטי מו"פ הם הגרסה הזרה שלהם למו"פ שלנו - מחקר ופיתוח. מחקר ופיתוח).

בואו נדמיין שכל 10, 5 אלף הפרויקטים האלה לא הולכים ברצף, אלא ברצף ובמקביל.

בואו נצמצם באופן שרירותי את מספר המחקרים בו-זמנית בסדר גודל. אני חושב שאני לא יטעה מאוד.כלומר, אנחנו מכפילים את המספר המקדים של חוקרי הבדיקה בעוד אלף.

בסך הכל, כלומר כבר כעשרה מיליארד. 10,000,000,000.

נניח שמספר חברות התרופות שחוקרות בפועל תרופות חדשות (מה שכמובן מפשט מאוד את החישובים, אבל לא תואם את המציאות, אבל - בכל זאת…) מוגבל לחמישים עולמיות מרכזיות בלבד.

ונניח שבכל הקמפיינים נעשה שימוש במספר הנזכרים של חולי ניסוי לא חדש עבור כל מחקר, אלא לפחות בחמישים אחוז ממנו (מה שלמען האמת, לא סביר, שכן לכל אחד יש מחלות שונות וקבוצות יעד שונות של תרופות פרמקולוגיות - שונות).

אנחנו מרבים את עצמנו. זה אפשרי בנפש. אתה יכול להשתמש במחשבון.

הערכת את הדמות?

זוהי גישה אריתמטית גרידא, הנדסית גרידא והגיונית גרידא לעצם הרעיון של מדע מבוסס ראיות.

כן, יש פחות אנשים על כדור הארץ עכשיו. רק שמספר המחקרים הנתון הוא באמת הכרחי להערכה מדעית אמיתית של מהימנות של מה שמכונה "הרפואה מבוססת הראיות".

באופן כללי, למחקר משמעותי באמת מבחינה מדעית במסגרת "רפואה מבוססת ראיות", נדרשים רק משאבי אנוש לאין שיעור ממה שיש אנשים על פני כדור הארץ.

לא, לא, אני מודע לכך שבמידה גבוהה של סבירות, פרמטרים מחקריים רבים "קורסים", כלומר כאשר הגוף נחשף לתרופות או טכניקות מסוימות, קטגוריות הפרדה מסוימות עשויות להראות (ולהראות במציאות) דומות ערכים.

אבל גם אם נצמצם את המספר הכולל של המחקרים בכמה סדרי גודל, עדיין ברור שלא יכולה להיות שאלה של מהימנות אמיתית כשעורכים מחקרים כאלה.

ועוד נקודה משמעותית. שוב ושוב נאלצתי להתמודד עם מצב שבו כמה פתרונות מעגלים רעיוניים המבוססים על המאפיינים האמיתיים של המכשירים בהם נעשה שימוש והמאפיינים האמיתיים של המטופלים נתקלו בהתנגדות של אלה שהיו צריכים ליישם את אלגוריתמי ההערכה - מתמטיקאים ומתכנתים. כאן המצב התברר כמוזר. בהיותם בטוחים לחלוטין ששיטות הסטטיסטיקה המתמטיות הן הכלי המוחלט לפתרון בעיית הערכת המדינה, הם הצליחו לצאת בהצהרות מסוג זה: האם הן אופייניות?

משהו דומה, אבל מהצד של הרופאים נשמעו גם חוקרים. במובן - למה צריך לקחת בחשבון את מאפייני המטופל אם יש שיטות של סטטיסטיקה מתמטית? אבל כאן, למיטב הבנתי, באה לידי ביטוי תחושה דתית מסוימת שחווה שאינו מומחה ביחס לכלי, שאת כל מהותו אינו מכיר, אבל הוסבר לו שזה גדול בפני עצמו..

לפיכך, ננסה לסכם.

הרעיון של ראיות מדעיות בכל מחקר שמעריך את ההשפעה של גורמים מסוימים על מצבו של אדם הוא נכון וראוי לתמיכה החמה ביותר.

אבל הצורות שאנו רואים במציאות מצביעות על כך שבמציאות אין לנו כל כך "רפואה מבוססת ראיות" אלא ספקולציות קלאסיות המבוססות על קנוניה מסוימת של בעלי עניין וברמה גבוהה של אנאלפביתיות רפואית, מתמטית וכללית מדעית של האוכלוסייה במדינה. כֹּל.

בנוסף, אין לשכוח ששיטות כלשהן במדע המודרני בשום מקרה לא יכולות להישאר מנותקות מהגורם החברתי של השפעה. אף "רפואה מבוססת ראיות" אינה מסוגלת בשום צורה להתמודד עם המטרות והיעדים האמיתיים שקבע ההון היצרני על מנת למקסם רווחים.מטבע הדברים, לכל צורות תרופות שהן יקרות יותר, אך יעילות פחות, תהיה עדיפות ברורה על פני אלו, אך יעילה וזולה יותר. אל תשכח שהרפואה בזמן הנוכחי אינה שואפת כל כך לריפוי חולים כמו בטיפול ארוך הטווח שלהם.

כלומר, כל הגרסאות של המם המודרני "מדענים בריטים הוכיחו" בעשורים הקרובים יישארו רק ממים סוציו-פוליטיים, שיש להם קשר מאוד עקיף למדע האמיתי.

כאן ראוי להצביע על גורם נוסף המסוגל להטיל ספק חזק מאוד במה שנקרא מדע מודרני בכלל.

גורם זה הוא הכנסת תכלית של אלמנט של ניבול קודש והונאה מוחלטת לפעילות מדעית מצד כמה חוקרים שאינם מתעניינים כל כך במחקר המדעי עצמו אלא בשוויון החומרי שלהם ובתהילה המדעית שהם זוכים להם באופן אישי. ויחס של חמולות מסוימת של קהילות מדעיות, המוכנות לתרום לחילול גמור של המחקר המדעי.

הנה, למשל, שערורייה לאחרונה בנושא זה:

"שערורייה בעולם המדעי: מחקר מזויף זוכה בפרסים אמיתיים"(מ-20.01.2019 שיחה אחרונה)

ובכן, ביקורת על שיטות מסוימות שאינן קשורות לעסק של חברות רפואיות מובילות תמיד תתבסס על האינטרסים, קודם כל, של העסק. ובריאותם של אנשים או חידושים מדעיים אמיתיים תמיד יישארו במקום האחרון.

לכן, אני ממליץ להתעלם בשלווה מכל מי שפונה לסוג של "רפואה מבוססת-ראיות" בטענה שמאשרת או ביקורתית מסוימות, שכן בשנים הקרובות תופעה זו תישאר אך ורק מכשיר למניפולציה סוציולוגית, פוליטית ומסחרית. ספֵּקוּלָצִיָה.