אנחנו עוסקים בחיסונים. חלק 22. הפטיטיס A

2024 מְחַבֵּר: Seth Attwood | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-16 16:05

1. אם ילדים ומבוגרים מחוסנים נגד שעלת כדי להגן על תינוקות, ותינוקות מחוסנים נגד אדמת כדי להגן על תינוקות שטרם נולדו, אז תינוקות מחוסנים נגד הפטיטיס A כדי להגן על מבוגרים.

2. CDC Pinkbook

בילדים מתחת לגיל 6, 70% ממקרי הפטיטיס A הם א-סימפטומטיים. בילדים גדולים יותר ובמבוגרים המחלה היא סימפטומטית, וב-70% היא מלווה בצהבת. הזיהום המועבר נותן חסינות לכל החיים.

קבוצות הסיכון להפטיטיס A כוללות הומוסקסואלים, מכורים לסמים, נוסעים למדינות אנדמיות ועובדים עם פרימטים נגועים.

שני חיסונים זמינים בארה ב, Havrix (GSK) ו-Vaqta (Merck), שקיבלו רישיון בשנים 1995-6. חיסונים יעילים ב-94-100%. יש גם חיסון נגד הפטיטיס B (Twinrix).

שני החיסונים מכילים אלומיניום (225-250 מק ג). Havrix מכיל אלומיניום הידרוקסיד ו-Vaqta מכיל AAHS (אותו סוג של אלומיניום כמו Gardasil). שני החיסונים גדלים על תאי פיברובלסט אנושיים (MRC-5).

בניגוד להפטיטיס B ו-C, הפטיטיס A היא זיהום מעיים המועבר בדרך צואה-אורלית ואינו הופך לכרוני.

פחות מ-10% מהילדים הנגועים מתחת לגיל 6 מאובחנים עם הפטיטיס A.

הודים חולים פי 19 מלבנים, היספנים - פי 3 יותר.

3. נייר עמדה של ארגון הבריאות העולמי בנושא חיסוני הפטיטיס A - יוני 2012

השכיחות של הפטיטיס A תלויה בתנאים סוציו-אקונומיים. עם הגדלת ההכנסות, ועם גישה למים נקיים ותברואה נאותה, השכיחות פוחתת.

במדינות אנדמיות, כמעט כולם נושאים זיהום אסימפטומטי במהלך הילדות, מה שמונע למעשה דלקת כבד קלינית אצל מתבגרים ומבוגרים. במדינות אלו, ארגון הבריאות העולמי אינו ממליץ על חיסון אוניברסלי.

4. דלקת כבד ויראלית מסוג A: אפידמיולוגיה, אבחון ומניעה. (לימון, 1997, Clin Chem)

הפטיטיס A הורגת 70-80 אנשים בשנה בארצות הברית, וכמעט אך ורק אנשים מעל גיל 50. דלקת כבד A חמורה היא בסבירות גבוהה יותר אצל אנשים עם מחלת כבד אלכוהולית או דלקת כבד כרונית.

חלק מהחוסנים פיתחו תסמונת גיליין-בארה, אך לא ידוע בדיוק אם זה נובע מחיסון.

5. אשפוז ותמותה כתוצאה מהפטיטיס A בטייוואן: מחקר עוקבה ארצי בן 15 שנים. (צ'ן, 2016, J Viral Hepat)

בטייוואן, אוכלוסיית הילידים מחוסנת נגד הפטיטיס A מאז 1995. מחקר אחד מצא כי השכיחות בטייוואן גדלה יותר מפי שלושה עקב חיסון, למרות העובדה שרק 2% מהאוכלוסייה חוסנו, ורוב המתחסנים חיו בהרים ובאיים מבודדים.

מחקר אחר מצא כי רק ל-0.4% מהאוכלוסייה הלא מחוסנת היו נוגדנים להפטיטיס A, וממנו מסיקים המחברים כי היגיינה ולא חיסון אחראית להפחתת השכיחות. עם שיפורים בהיגיינה, השכיחות עברה מילדים לגילאים מבוגרים יותר.

6. שכיחות סרופ של הפטיטיס A 12 שנים לאחר יישום חיסון פעוטות: מחקר מבוסס אוכלוסייה בישראל. (Bassal, 2017, Pediatr Infect Dis J)

ישראל הייתה המדינה הראשונה בעולם שהוסיפה חיסון נגד צהבת A ללוח החיסונים הלאומי בשנת 1999. בתוך שלוש שנים, השכיחות של הפטיטיס A ירדה ביותר מ-98% בילדים מחוסנים וב-95% באוכלוסייה הכללית.

לפני תחילת החיסון, ל-47% מהאוכלוסייה היהודית היו נוגדנים, ו-12 שנים לאחר מכן, ל-67% היו נוגדנים. בקרב האוכלוסייה הערבית, ל-83% היו נוגדנים לפני החיסון, ולאחר 12 שנים ל-88% היו נוגדנים. כלומר, כמו בטייוואן, זה לא עובדה שרק החיסון היה אחראי להפחתת השכיחות.

7. רק בשתי מדינות אירופה החיסון נגד הפטיטיס A כלול בלוח הלאומי (יוון ואוסטריה), ורק ביוון החיסון ממומן על ידי המדינה.

8. האם כדאי טיפול מונע בנסיעות? הערכה כלכלית של אמצעים מניעתיים נגד מלריה, הפטיטיס A וטיפוס במטיילים. (Behrens, 1994, BMJ)

חיסון נגד הפטיטיס A וטיפוס אינו כדאי כלכלית למי שנוסעים למדינות אנדמיות, וכדורי מלריה כדאיים כלכלית.

רק 1 מתוך 2000 חלה בצהבת A בזמן נסיעה, וב-90% מהמקרים המחלה הייתה קלה.

באנגליה מעריכים שחיסון הפטיטיס A מנע 0.29 מקרי מוות בשנה.

9. מחקר רטרוספקטיבי בחתך של שכיחות אטופיה בקרב סטודנטים בצבא איטלקי עם נוגדנים נגד נגיף הפטיטיס A. (Matricardi, 1997, BMJ)

טירונים באיטליה, שהיו להם נוגדנים להפטיטיס A, סבלו מאסטמה ומנזלת אלרגית בתדירות נמוכה פי 2 מחיילים שלא היו להם נוגדנים.

גם למתגייסים שהיו להם אחים מבוגרים היו פחות אלרגיות, מה שמצביע על כך שדלקת כבד A אינה הזיהום היחיד המוריד את הסיכון למחלות אלרגיות.

באיטליה, הפטיטיס A הייתה אנדמית בשנות ה-70, נדבקה בדרך כלל בילדות והייתה א-סימפטומטית.

מחקרים אחרים הראו גם בעשורים האחרונים קשר הפוך בין נוגדנים להפטיטיס A ואלרגיות במדינות שונות. בארצות הברית בשנות ה-70, לדור המבוגר היה סיכוי גבוה יותר ללקות בנוגדנים להפטיטיס A מאשר לדור הצעיר, בעוד שלדור הצעיר היו יותר מחלות אטופיות.

10. השכיחות של אטופיה בילדים עם נוגדנים נגד וירוס הפטיטיס A ווירוס הפטיטיס B. (Kocabaş, 2006, Turk J Pediatr)

ילדים שלא היו להם נוגדנים נגד הפטיטיס A סבלו מאסטמה ונזלת אלרגית בתדירות גבוהה יותר של פי 9. אלה שלא היו להם נוגדנים נגד הפטיטיס B סבלו ממחלות אלרגיות פי 5.9. עוד 1].

11. פינוי של HCV RNA בעקבות זיהום-על של הפטיטיס A חריפה. (Cacopardo, 2009, Dig Liver Dis)

מאמינים כי זיהום-על (זיהום המתפתח על רקע זיהום אחר) של הפטיטיס A בחולים כרוניים עם הפטיטיס B ו-C, מוביל לאי ספיקת כבד וסבירות גבוהה למוות. עם זאת, דווח גם כי זיהום בהפטיטיס A יכול להוביל להחלמה מלאה או זמנית מדלקת כבד כרונית. המנגנונים של תופעה זו אינם ידועים.

הוא מתאר את המקרה של נרקומן בן 24 שסבל מדלקת כבד כרונית C. הוא אכל דג נא וחלה בצהבת A, ולאחר מכן לקה בצהבת C כרונית.

סביר להניח שאחראי לכך אינטרפרון גמא (ציטוקין המופרש מתאי Th1), שרמתו עלתה משמעותית לאחר ההדבקה.

מקרים של דיכוי של הפטיטיס B במהלך הפטיטיס A דווחו גם: [1], [2], [3].

12. מחקרים בתסמונת הודג'קין; הקשר בין דלקת כבד ויראלית למחלת הודג'קין; דוח ראשוני. (מארח, 1949, Cancer Res)

עד 1966, כל סוגי הצהבת נקראו פשוט דלקת כבד נגיפית.

הוא מתאר 3 מקרים של הפטיטיס נגיפית בחולים עם לימפומה של הודג'קין. לשניים מהם היו גם לימפומה לאחר הפטיטיס A, אך השלישי מת.

בהשראת גילוי זה, המחברים הדביקו 21 מתנדבים בלימפומה של הודג'קין עם הפטיטיס. לפי תוצאות ראשוניות בזמן כתיבת שורות אלה, 13 מהם סבלו מדלקת כבד ו-7 מהם סבלו מתסמינים משופרים של לימפומה. בזמן כתיבת שורות אלה, איש לא מת.

13. לפני רישיון החיסון, שכיחות הפטיטיס A בארצות הברית הייתה כ-1 ל-10,000 ושיעור התמותה היה 1 ל-3 מיליון. בשנת 1999 הוכנסו חיסונים ב-11 מדינות שבהן השכיחות הייתה גבוהה מ-1 ל-5,000.

בשנת 2006 התווסף החיסון ללוח החיסונים הלאומי. השכיחות של הפטיטיס A בשלב זה הייתה 1 ל-100,000 ושיעור התמותה היה 1 לעשרה מיליון. וכמעט כל הנפטרים היו אנשים מעל גיל 50, עם מחלות נלוות.

14. חיסון אוטואימוניות והפטיטיס A בילדים. (Karali, 2011, J Investig Allergol Clin Immunol)

אין קריטריונים מקובלים לאבחון מחלות אוטואימוניות עקב חיסון. מחלות אוטואימוניות מתחילות זמן רב לאחר החיסון, ובשל כך קשה לבסס קשר סיבתי. חיסונים מכילים אדג'ובנטים, חומרים משמרים, אנטיגנים ומרכיבים אחרים, שכל אחד מהם יכול לעורר או להחמיר תגובות אוטואימוניות.

המחברים חיסנו 40 ילדים נגד הפטיטיס A, ו-25% מהם פיתחו נוגדנים עצמיים (נוגדנים לאנטיגנים שלהם), אחד מהם פיתח לויקופניה זמנית (ירידה במספר הלויקוציטים). שנה לאחר החיסון, לשני ילדים עדיין היו נוגדנים עצמיים.

15. בניסויים הקליניים של Vaqta, נעשה שימוש באלומיניום כפלצבו.

ב-1-10% מהילדים המחוסנים, תוך 14 יום לאחר החיסון, נצפו דלקות הלחמית, דלקת אוזן תיכונה, אנורקסיה, נדודי שינה ומחלות נוספות, ובמבוגרים גם אי סדירות במחזור וכאבי גב.

ב-0.7% מהחוסנים דווחו מקרים שליליים חמורים, וב-0.1%, לפי החוקרים, הם נקשרו לחיסון.

הניסויים הקליניים של Havrix השתמשו בחיסון נגד הפטיטיס B כפלצבו.

מקרים שליליים חמורים נצפו ב-0.9% מהחוסנים.

16. זיהומים ופיאים בנגיף הפטיטיס A במבקשי מקלט המגיעים לגרמניה, ספטמבר 2015 עד מרץ 2016. (Michaelis, 2017, Emerg Microbes Infect)

בשנים 2015-16, מספר מקרי הפטיטיס A בגרמניה, שהיה בירידה מתמדת, עלה ב-45%, והגיל הממוצע של החולים ירד משמעותית.התברר שזה נובע ממיליון הפליטים שגרמניה קיבלה.

17. שיא הפטיטיס A בארה ב. (נלסון, 2018, Lancet Infect Dis)

בשנת 2001, ועדה מייעצת לסן דייגו, קליפורניה הדגישה את הצורך להגדיל את מספר השירותים הציבוריים במרכז העיר.

בשנת 2010 פותחה תוכנית מימון לשירותים אלו.

בשנת 2016 הוצבו שני שירותים. אחד מהם נסגר לאחר מכן עקב עלויות שוטפות וחששות מפשיעה, ורק שירותים אחד נשאר פעיל ב-2017. בסך הכל היו 8 שירותים ציבוריים בסן דייגו, אבל רק שלושה היו זמינים 24 שעות ביממה.

בסן פרנסיסקו, שם חסרי בית דומה לזה של סן דייגו, ישנם 25 שירותים ציבוריים, כולם פתוחים 24 שעות ביממה.

בשנת 2017 החלה התפרצות של הפטיטיס A בארצות הברית, שפגעה בעיקר בהומלסים בסן דייגו, שם יותר מ-500 חלו ו-20 מתו. מאז הותקנו 16 שירותים ניידים.

מחשש להפטיטיס A, הרשויות עוצרות את המחלקים מזון להומלסים בפרברי סן דייגו.

18. תאוצה של הפטיטיס A הקשורה לגברים שמקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), אנגליה, יולי 2016 עד ינואר 2017. (Beebeejaun, 2017, Euro Surveill)

בשנים 2016-17, ערים גדולות באירופה נסחפו בגל התפרצויות של הפטיטיס A. הרוב המכריע של המקרים היו הומוסקסואלים.

באנגליה דווחו 37 מקרים.

19. הפטיטיס A בברצלונה בקרב גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), ינואר-יוני 2017: מבט של בית חולים. (Rodríguez-Tajes, 2017, Liver Int)

בבית החולים בברצלונה דווחו 46 מקרים, מתוכם 96% בקרב גברים, ו-67% זיהו את עצמם כהומוסקסואלים. הכותבים כותבים כי מגע אוראלי-אנאלי במהלך יחסי מין הוא גורם סיכון מרכזי, שההתפרצויות האחרונות באירופה היו בין 2008 ל-2011, וכי בגלל התפרצויות אלו, הפטיטיס A הגיע לסיווג כ-STD.

20. שיאים מתמשכים של הפטיטיס A בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), ברלין, נובמבר 2016 עד ינואר 2017 - קשור לערים אחרות בגרמניה ולמדינות אירופה. (Werber, 2017, Euro Surveill)

פלאש בברלין. 38 מקרים, 37 גברים, 30 דיווחו על יחסים הומוסקסואלים. האישה דיווחה גם על מערכות יחסים חד מיניות.

אחד החולים חוסן 11 חודשים לפני הופעת המחלה.

כאן מדווחת על התפרצות ברומא והסביבה, 513 מקרים, מתוכם 87.5% גברים. [1] הוא מדווח על התפרצות בתל אביב, 19 מקרים, מתוכם 17 הומוסקסואלים. [1] הוא מדווח כי סך של 1,500 מקרים של הפטיטיס A דווחו ב-16 מדינות באירופה, ו-2,660 מקרים לא מאומתים, בעיקר בקרב הומוסקסואלים.

הוא מדווח כי מינואר עד אוגוסט 2017, היו 11,212 מקרים של המחלה באירופה, בעיקר בקרב הומוסקסואלים.

ארגון הבריאות העולמי מדווח גם על התפרצות בקרב הומוסקסואלים בצ'ילה.

21. שיא הפטיטיס A בקרב גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) הקשורים בעיקר ל-EuroPride, הולנד, יולי 2016 עד פברואר 2017. (Freidl, 2017, Euro Surveill)

הכל התחיל במצעד גאווה של הומואים באמסטרדם ב-2016, שמשך חצי מיליון מבקרים. בסך הכל דווחו 48 מקרים בקרב גברים בהולנד.

22. שיא הפטיטיס A ב-MSM נגוע ב-HIV וב-PrEP המשתמש ב-MSM למרות רמה גבוהה של חסינות, ליון, צרפת, ינואר עד יוני 2017. (Charre, 2017, Euro Surveill)

התפרצות של הפטיטיס A בליון במחצית הראשונה של 2017. 46 מקרים, מתוכם 38 גברים, 33 הומוסקסואלים ו-15 נגועים ב-HIV. רובם חוסנו או היו להם נוגדנים.

לפי המודל הנוכחי, 70% מאלה עם חסינות מספיקים כדי למנוע זיהום בהפטיטיס A בקרב הומוסקסואלים. המחברים מסיקים ש-70% אינם מספיקים.

כמו כן, דווח כי מאחר שניתן לחלות בצהבת A משימוש חוזר במחטים, טריקה (שימוש בסמים תוך ורידי במהלך קיום יחסי מין), נוהג שצובר פופולריות בקרב קבוצות מסוימות של הומוסקסואלים, עלולה גם להגביר את הסיכון למחלה. עוד: [1], [2].

23. שיא הפטיטיס A בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים במדינה של אנדמימיות נמוכה של זיהום בהפטיטיס A. (צ'ן, 2017, J Infect Dis)

התפרצות של הפטיטיס A בטייוואן. יותר מ-1000 מקרים, מתוכם 70% הומוסקסואלים, 60% נגועים ב-HIV, ולמעלה מ-60% נדבקו בעגבת, זיבה או שיגלוזיס.

בשום מקום לא מוזכר שבכל ההתפרצויות הללו, מישהו מת מהפטיטיס A.